[별지 제3호서식]                                                                        (앞쪽)

무상지원금 지급신청서												처리기간
												15일
신 청 인	① 사 업 주 성 명					② 주민등록번호
	③ 법인등록번호					④ 사업자등록번호
사업장 현황	⑤ 사 업 장 명					⑥ 설립년월일				년 월 일
	⑦ 소재지		본 사	□□□-□□□
			공 장	□□□-□□□
	⑧ 연락처		전 화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
			휴대전화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
			E-mail	사업주 : 담당자 :
			홈페이지						FAX		( ) -
	⑨ 장애인근로자수 (신규채용계획인원)			명 ( 명)				⑩ 업 종 (생산품명)
⑪ 결 정 금 액		천원			⑬ 지급희망은행 (계좌번호)		은행 지점 ( )
⑫ 지급신청금액		천원
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제14조제1항의 규정에 따라 장애인고용시설 무상지원금의 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
													수수료
													없 음
※구비서류 1. 계약서 사본 1부 2. 세금계산서 사본 1부 3. 이행보증보험증권 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                               (뒤쪽)

신 청 인 (사 업 주)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				신청서 작성					송 부 (제출)								접 수
																	신청서류 검토
																	투자확인 (현장방문)
							통 지										무상지원금 지급
																	(지사장)
※ 기재요령 1. ①~⑧, ⑩란은 사업주 및 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑨“장애인근로자수”란은 신청서 제출일 당시 고용하고 있는 장애인근로자수를 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 무상지원금은 사업주(사업장) 또는 법인명의의 은행 계좌번호에 한하여 지급이 가능합니다. 2. 구비서류 중 “이행보증보험증권” 이란 무상지원금을 담보하는 증권으로 지원금 지급신청 시 필히 제출하시기 바랍니다.