[별지 제3호 서식]

제     호

미래행복통장 개인정보 제공 및 활용 동의서

기본정보

성명

주민등록번호

-

연락처

주소

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제22조제3항, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 통일부에서 시행하는 미래행복통장 사업의 참여자로서 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	‣상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣미래행복통장 운영사업에 필요한 업무 처리를 위한 대상 기관 - 통일부, 북한이탈주민정착지원사무소, 북한이탈주민지원재단, 북한이탈주민 지역적응센터
제공받는 자의 이용목적	‣미래행복통장 운영사업에 필요한 업무처리, 관리, 연구개발
제공할 개인정보의 항목	‣개인식별정보 - 성명 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편주소, 전화번호 등 연락처 ‣개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경내용을 전화 및 우편메일로 공지합니다.
제공 받은자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법 령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동 의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지않음 □)

20   년    월    일

성명                     (서명)

북한이탈주민정착지원사무소 귀중

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)