[별지 제3호서식]

배수설비설치 (변경) 승인신청서
상호 또는 명칭
성 명(대표자)		주민등록번호
사업장 소재지		전 화 번 호
비용부담규정 제5조제2항의 규정에 의하여 배수설비의 설치(변경)승인을 신청합니다. 20 년 월 월 신 고 인 : (인) (관 리 기 관 의 장) 귀 하
구비서류 1. 공사실시 설명서 2. 사업장내 오·폐수 집수 및 배수계획 3. 배수설비 평면도 및 종·횡단도 4. 배수설비와 폐수관거의 연결 계획 5. 사업장내 우수배제 계획 6. 유량계, pH계, 수질측정계 등 각종 계기 설치계획 (설치예정 계기의 사양서 포함) 7. 유량조정조, 모래받이, 스크린 등 설치계획