[별지 제3호서식] <개정 2006.10.19>
범칙금납부고지서발행원부(경범죄)
(단속 경찰서·해양경찰서·제주특별자치도용)
통고서번호	-3-	회계	□ 경찰청 소관 □ 해양경찰청소관 □ 제주특별자치도소관	세입 징수관서	경찰서 해양경찰서 제주특별자치도	백색
납부고지일	년 월 일	계좌번호
(1차)납부기한	년 월 일	금액	원
(2차)납부기한	년 월 일	가산금액	원
성명		주민등록번호	-
전자매체 등에 의하여 수납하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 과·팀 (인)
(단속 경찰서·해양경찰서·제주특별자치도용)
범칙금적발통고서(경범죄) 통고서번호 : -3-	계장·팀장	과장·대장	서장·도지사	주황색
(1차)납부기한	년 월 일	금액	원
(2차)납부기한	년 월 일	가산금액	원
적용법조	경범죄처벌법 제 조제 호	범칙내용	원
범칙자	성명		직업		주민등록번호	-
주소		전화
범칙행위	일시	년 월 일 시 분
장소
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. (범칙자) (서명 또는 지장) 경찰서장 해양경찰서장 제주특별자치도지사 위와 같이 경범죄범칙금의 납부를 통고하였으므로 이를 보고합니다.
경찰서장 해양경찰서장 제주특별자치도지사	귀하	년 월 일	(보고자) (서명)
참고인	성명		직업		주민등록번호	-
주소		전화
160㎜×195㎜ (보존용지(1종) 34g/㎡)