[별지 제3호 서식]

보고책임자 임면 통보서
금융기관등 명 :
	신 보고책임자1)	구 보고책임자1)
성 명
직 위
소 속 부 서
임 명 일 자
전 화 번 호
이메일주소
｢특정금융거래정보의 제공 및 이용 등에 관한 법률｣ 제5조 및 같은 법 시행령 제9조의 규정에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보자 직위 성명 (인) 금융정보분석원장 귀하

주 : 1) 보고책임자가 복수인 경우 칸을 나누어서 작성