[별지 제3호서식]

보상금 지급 신청서

성 명					생 년 월 일
주소 및 연락처
신고내용 (6하 원칙에 따라 간략히 작성)
예 금 주			은 행 명			계좌번호
20 . . 0000관련 000법 위반행위를 상기와 같이 신고하였기에 보상금 지급을 신청합니다. 20 . . 신청인 : ○ ○ ○ (인) ○○○경찰청(서) 귀중