〔별지 제3호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 :  참조

제 목 : 사건발생․검거보고

다음과 같이 발생․검거하였기에 보고합니다.

발 생  일 시 ․ 장 소

0000.00.00. 00:00  발생장소

검 거  일 시 ․ 장 소

0000.00.00. 00:00  검거장소

관련자 인 적 사 항

신고자 인 적 사 항

피 해 ․ 회 수   금 품

사   건   개   요

발 생 ․ 검 거  경 위

조  치

담 당 ․ 검 거 자

기 타  참 고 사 항

○○○○경찰서

사법경찰관(리)

○○