[별지 제3호 서식]

사 고 내 용 조 서

1.징계혐의자 인적사항	성 명 (한 자)		직 급		소 속
			생년월일		재직기간
	현 주소
2. 범죄사실 또는 사고내용
3. 피해금액 변상기타 처리전말
4.기타처분상 참고사항	○ 징계사항 : ○ 표창사항 :
년 월 일 작성책임자 소속 : 직급 : 성명 : (인)