[별지 제3호서식]

사고 후 환경영향조사 실시여부 조사서
1. 보고일시		년 월 일 시
2. 보 고 자		○ 소속 : 성명 :
3. 조사 참여 전문가		○ 수질분야 : 소속 성명 ○ 토양분야 : 소속 성명 ○ 보건분야 : 소속 성명 ○ 기타분야 : 소속 성명
4.사고개요	가. 사고 발생 일시 및 장소	○ 일시 및 장소를 상세히 기록
	나. 사고 상황 파악	○ 사고의 종류(화재, 누출, 폭발) ○ 사고의 규모(공장내부, 공장외부로 확산, 이동/운송중 사고) ○ 사고발생 물질의 종류 및 유출량 ○ 발생원인 및 경과 ○ 인근지역 피해여부 ○ 기타 특이사항
	다. 조치내용 파악	○ 시간대별 조치사항 파악 ○ 응급조치 및 유출물질 방제․수거현황 ○ 동원인력 및 장비 투입현황
	라. 사고관련 초동대응 자료조사	○ 오염농도 기록, 제독 및 비상의료팀의 노출관련 서류, 사고 보고서, 사고조사자가 주위 목격자와 행한 면담 기록, 비상대응자의 인터뷰 내용 기록물
	마. 조치결과	○ 사고 조치완료, 사고 조치 진행 중, 기타
5. 자료조사	가. 개략도	○ 사고지점 및 오염현황을 확인하여 도식화하여 기술
	나. 발생 폐기물 및 관련 서류	○ 발생폐기물의 종류와 양, 최종 처분방법 및 유출가능성 ○ 최종 처분결과 관련서류
	다. 주민 불편사항	○ 사고 및 오염예상지역 주민 민원발생 사례조사
6. 현장조사	가. 현장조사	○ 조사한 자료의 정확성을 확인하고 변동사항을 파악
	나. 주민 인터뷰	○ 자료에 포함되지 않은 사항이 있는지 확인
	다. 지하수 이용현황	○ 지하수 오염가능성이 있을 경우 지하수 이용현황 파악하여 기술
	라. 즉각적인 대책 필요성	○ 즉각적인 추가 대책이 필요한지를 파악하여 조치에 대한 내용 기술
	마. 시료채취 및 분석시 고려사항	○ 자료조사 및 현장조사를 통하여 파악된 내용 중 시료채취 및 분석 시에 고려하여야 할 특이사항을 기록
7. 종합의견		○ 사고 후 환경영향평가의 실시여부에 대한 판단근거를 상세하게 기록
8. 최종판단		○ 사고 후 환경영향평가 실시 여부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]