[별지 제3호서식]
사전시험주행 보고서
대 상 자동차	차 종 (차 명)		사진
	제 작 자
	차대번호 (제작번호)
	사전시험 주행기간
	사전시험 주행거리
	사전시험 속도범위
사전시험 장 소	주 소 (명 칭)		사진
	시험로 특 징
사전시험주행 모드설명
「자율주행자동차의 안전운행요건 및 시험운행 등에 관한 규정」 제6조에 따라 사전주행시험 보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인)

비고

1. “제작자”란에는 대상자동차의 원제작자를 기입한다.

2. “시험로 특징”란에는 직선구간, 선회구간, 교차로 등 시험로 특성를 기입한다.

3. “사전시험주행 모드설명”란에는 사전시험주행에서 시행한 제어모드 및 결과설명(경로추종제어, 전방물체감지제어, 차로변경지원 등 시험항목을 기술하며, 필요시 세부내역 별도 첨부)을 기입한다.

4. 2대 이상의 동일 자율주행자동차를 동시에 신청하는 경우에는 1대에 대한 사전시험주행 보고서를 제출할 수 있다.