[별지 제3호 서식]

접수번호
선정 신청서
신청인	①기 관 명			②대 표 자
	③주 소			④전화번호
	⑤구 분		특허정보 업체 □ 변리업체 □ 기타 □
⑥ 신청사업명
⑦ 신청과제군 연번
특허기술동향조사사업 운영규정(훈령) 제14조4 규정에 의하여 특허기술동향조사 과제수행협력기관으로 선정되고자 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 인 한국지식재산전략원장 귀하