[별지 제3호서식]

설문내용 확인서(제6조제2항 관련)

귀하가 설문내용을 잘못 또는 고의적으로 허위기재하여 검사대상자동차 선정에 오류가 발생할 경우 국가의 공신력 실추는 물론 자동차제작사의 경제적 손실 등 사회적인 문제가 야기될 수 있으므로 설문서 내용을 다시 한번 자세히 확인하여 주시기 바랍니다.

<자동차 소유자에 대하여>

귀하가 작성하여 국립환경과학원장에게 제출한 설문서 내용이 사실과 다름이없을 경우 서명하여 주시기 바랍니다.

년     월    일

자동차소유자  주        소 :

주민등록번호 :

성        명 :              (서명)

<자동차제작자에 대하여>

자동차소유자가 작성한 설문내용을 확인하여 의문사항이 있으면 자동차소유자에게 직접 확인하신 후 이상이 없을 경우 서명하시기 바랍니다.

년     월    일

자동차제작자  소         속 :

직         급 :

성         명 :             (서명)

국립환경과학원장