[별지 제3호서식]

손망실 확인서

1. 소    속 :

2. 손망실 현황 :

지도(도엽)명	축 척	대장상 재고수	현보유	부족량	비 고

상기 부족지도는 다음 이유로 손망실되었음을 확인함

3. 손망실사유(6하원칙에 따라 기술)

년   월   일

확 인 관 :  직책          계급             성명               인