[별지 제3호서식] <개정 2014.3.19>

(앞쪽)

수산용 동물용의약품등 제조(수입, 수리)업 허가(신고, 등록)대장

허가(신고, 등록)번호	제 호		상 호							구 분			의약품, 의약외품
			소재지		(본사[영업소]) (제조소[창고])					부지면적 (제조업에 한함)			㎡
										건물면적			㎡
대표자	성 명					주 소						생년월일
제조관리자 (수산용 동물용의약품, 의약외품에 한함)	성 명
	주 소
	면 허 번 호	제 호		생년 월일				제 호	생년 월일			제 호		생년 월일
허가(신고)조건
최초허가 (신고)년월일
타 업 겸 업 여 부 또는 수리대상 의료기기 유형
비 고

297mm × 210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷쪽)

행 정 처 분  및  변 경 내 역

년 월 일	구 분	내 용	확 인