[별지 제3호서식]	(1쪽)
식품등의 수입신고서	처 리 기 한	서류검사 2일, 관능검사 3일 무작위표본검사 5일, 정밀검사 10일 (가온보존시험대상식품은 14일)
① 신 고 시 기		A: 본신고 B: 사전신고	③ 신고번호
② 신고제품구분		1: 농ㆍ임ㆍ축ㆍ수산물 2: 가공식품 3: 식품첨가물 4.: 기구 또는 용기ㆍ포장	④ 신고일	년 월 일
⑤ 수입 화주	사업자등록번호												성 명
상호
주소
⑥ 제조 가공 업자	사업자등록번호												성 명
상호
주소
⑦ 제품명		⑩ 총수량	(단위: )
⑧ 한글명		⑪ 순중량	kg
⑨ 총항수		⑫ 과세가격	(단위:US$)
⑬ 항번		⑭ 화물관리번호
⑮ 세번부호												⑯ 용 도
⑰ 성분ㆍ재질 및 제조공정	2쪽에 기재
⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
⑲ 원산지(국가)				⑳ 수 출 국
제 조 회 사									회사명
주 소
수 출 회 사									회사명
주 소
포 장 장 소
입 항 일	년 월 일
선(기)명
검사(반입)장소									(☎ - - )
반 입 일	년 월 일
검사기관
유전자재조합식품표시	표시함 ( ), 표시하지않음 ( )
방사선 조사여부	완제품 조사( ), 원료조사( ), 해당없음( )
주문자상표부착방식 식품 여부	예( ), 아니오( )
「식품위생법」제19조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) ○○지방식품의약품안전청장 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

(2쪽)
No.	재질코드	원료명칭 또는 식품과 접촉하는 재질명칭	배합비율 (%)	No.	재질코드	원료명칭 또는 식품과 접촉하는 재질명칭	배합비율 (%)
1											ㆍ	15											ㆍ
2											ㆍ	16											ㆍ
3											ㆍ	17											ㆍ
4											ㆍ	18											ㆍ
5											ㆍ	19											ㆍ
6											ㆍ	20											ㆍ
7											ㆍ	21											ㆍ
8											ㆍ	22											ㆍ
9											ㆍ	23											ㆍ
10											ㆍ	24											ㆍ
11											ㆍ	26											ㆍ
12											ㆍ	26											ㆍ
13											ㆍ	27											ㆍ
14											ㆍ	28											ㆍ
제조공정
※ 구비서류 가. 검사증명서 또는 검사성적서 1부(별표 4 제2호에 따른 검사의 종류 중 정밀검사의 대상식품등으로서 식품위생(전문)검사기관 또는 식품의약품안전청장이 인정하는 국외 검사기관에서 정밀검사를 받아 제출하는 경우만 해당합니다) 나. 한글표시가 된 포장지(한글표시가 인쇄된 스티커를 붙인 포장지를 포함합니다) 또는 한글표시 내용이 기재된 서류 1부 다. 구분유통증명서 또는 이와 동등한 효력이 있음을 생산국의 정부가 인정하는 증명서(유전자재조합 표시대상에 해당하는 식품으로서 유전자재조합식품이라는 표시를 하지 아니한 경우만 해당합니다) 라. 제45조제1항제3호에 따른 유통기한 설정사유서 1부(법 제44조제5항에 따른 주문자상표부착방식 식품등만 해당합니다) 마. 위해정보에 따라 식품의 안전을 확보하기 위하여 식품의약품안전청장이 필요하다고 인정하는 서류	수수료
없음
l
※ 유 의 사 항 가. 인터넷으로 수입신고를 하는 경우에는 제1호의 서류를 제출하지 아니 할 수 있으며, 모든 구비서류를 이미지파일(PDF파일 등)로 첨부할 수 있습니다. 나. 2쪽 원료명칭은 제품에 함유된 식품 또는 식품첨가물을 말하며, 모든 원료명을 기재하되 제품유형의 분류를 위하여 주원료의 성분배합비율과 사용량을 정하고 있는 식품첨가물은 그 사용량 또는 비율을 기재하여야 하며, 기구 또는 용기ㆍ포장의 경우 식품 및 식품첨가물과 직접 접촉하는 부분의 재질코드와 명칭을 기재합니다. 다. 검사수수료는 「식품의약품안전청 및 질병관리본부 시험의뢰규칙」에서 정하는 시험수수료액표에 따릅니다. 라. 유통기한(또는 제조일자)이 여러 개인 제품을 신고하는 경우, 1쪽 “⑱ 유통기한”란에는 가장 빠른 유통기한(또는 제조일자)을 기재하고, 3쪽에 모든 유통기한(또는 제조일자)별로 각각의 중량, 과세가격을 반드시 기재하여야 합니다. 마. 동일모선으로 동일입항일자에 수입한 동일제품은 1건으로 수입신고하여야 합니다. 바. “ 제조회사”는 제품을 실제로 제조ㆍ가공한 회사명 및 소재지를 기재하여야 합니다.
수 입 신 고 처 리 상 황 (지방식품의약품안전청 기재용)
① 품 목 분 류
② 검 사 종 류					③ 신고확인증발급방법
④ 관능 검사	최초일자	년 월 일	⑤ 보완 요구	최초일자	년 월 일	사유
최종일자	년 월 일	최종일자	년 월 일	사유
⑥ 정밀 검사	검 사 기 관				의뢰일자	년 월 일	의뢰내용
		성적일자	년 월 일	성적번호		적합		부적합
⑦ 검사결과조치구분
⑧ 행정 조치 내용	사유					통 보 일	년 월 일
사유					통보문서번호
세부내용
⑨ 신고 수리	일자	년 월 일	수량 (단위 : )	중량 (단위 : kg)	금액 (단위 : US＄)
번호
⑩ 부적합최종처리결과	일 자	년 월 일	내 용
⑪ 처 리 담 당 자		⑫ 비 고

(3쪽)
항번호	⑦ 제 품 명		⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명		⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호		⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
l
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지
항번호	⑦ 제 품 명			⑩ 총 수 량		(단위: )
	⑧ 한 글 명			⑪ 순 중 량		kg
	⑭ 화물관리번호			⑫ 과세가격		(단위:US$)
	⑱ 유통기한	년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지

(4쪽)
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인								처리기관(담당부서)
								식품위생검사기관(식품등의 수입 담당부서)
	신고서 작성								▶	접 수
										▼
										검 토
										▼
										결 재
										▼
										현 지 확 인				(담당자)
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										검 체 채 취
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										검사신청서처리 및 검정 지시서 결재(검사기관장)
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										분 석 검 사
										▼
										결 재			(검사기관의 장)
		신고확인증 발급					◀