[별지 제3호서식]

신고자보상금 지급신청 접수증
보상접수번호		접수일자		20 년 월 일
신 청 인 인 적 사 항
성 명			주 소(우편물 수령지)
위와 같이 접수하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 국민권익위원회 보호보상과 접수자 : (인)

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신고자보상금 지급신청 접수증
보상접수번호		접수일자		20 년 월 일
신 청 인 인 적 사 항
성 명			주 소(우편물 수령지)
위와 같이 접수하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 국민권익위원회 보호보상과 접수자 : (인)