■ 병역처분변경 업무 규정 [별지 제3호서식]
신체검사 의뢰(결과)서
인적 사항	성명				생년월일
	계급		군번				학력
	주소
의뢰과목
병 명
년 월 일 ※ ○○지방병무청(병무지청) 과장 성명 (서명 또는 인)
신체검사 결과
병명
신체등위				부령조항
중요 병력
향후 치료를 요하는 기간 및 의견
신체등위 참조자료
비 고
「병역법」제12조 및 같은 법 시행령 제135조의 규정에 따라 위와 신체등위를 판정합니다. 년 월 일 ※ ( )과 징병검사의사 성명 (서명 또는 인) 수석 징병검사의사 성명 (서명 또는 인) 징 병 관 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]