[별지 제3호 서식]

실의료비 지급 청구서

소속공관：

재외공무원 성명：                  직위：                   부임일자：

요양자 성명：              관계：        생년월일：         주재국도착일자：

질병명：                                발명일자：

요양기관명 및 소재지：

요양기간：       .     .     . ～      .     .     . (      일간)

요양상태：수술을 위한 입원, 기타목적 입원, 통원치료, 기타 (                      )

신 청 액：

산출근거：

위와 같이 실의료비의 지급을 신청합니다.

년      월      일

신청인  성명                       □

위의 사실을 확인합니다.

년      월      일

공관장  성명                  (관인)

외교부장관 귀하

첨부서류：1. 의료비 지불 영수증
2. 지불명세서(별첨 양식으로 상세히 작성)