■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제3호서식] <신설 2015.10.30.>
에너지이용권 예외지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일자	처리기간	별도안내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소	(전화번호 : )
대리 신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
주 소	(전화번호 : )
예외지급 유형 구분	[ ] 실물카드 문제 [ ] 가상카드 문제 [ ] 변경 문제(사망‧전출입) [ ] 기타 ( )
예외지급 사유
예외지급 신청액	이용권 잔액		신청 금액
* 신청금액은 이용권 잔액을 초과하여 작성하실 수 없으며, 첨부하실 영수증(고지서) 금액의 합을 넘을 수 없습니다. * 이용권 잔액이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상에 실제 잔액으로 조정되어 적용될 수 있음을 알려드립니다(이 경우, 신청금액도 자동 조정 됩니다)
입금계좌	은행명		계좌 번호		예금주
* 신청인 본인과 예금주명이 동일해야합니다. * 부득이하게 통장 사본을 첨부할 수 없는 경우, 본인 명의의 생계‧의료급여 수급계좌가 확인되면 수급계좌로 입금될 수 있습니다.
위와 같이 에너지이용권 예외지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 산업통상자원부 장관·특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
안내	신청인은 에너지이용권 수급자와 동일해야 합니다.(단, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 해당 가구원은 신청인이 될 수 있으며, 이 경우 입금 계좌 명의도 가구원(신청인)이 됩니다) 2. 처리기간은 산업통상자원부 장관ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 에너지바우처 사용기간 만료 후 30일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 30일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
구비서류	1. 에너지 관련 영수증(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류. 3. 신청인의 통장사본 1부. 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.	수수료
없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]