[별지 제3호 서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣	장애인의료비	심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
초	재진	요양급여비용총액1	보훈 등 100분의100 본인부담금총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액	계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
청구 약제상한차액총액
본인부담환급금(주4)	수탁기관 지 급 액
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	요양급여비용총액2, 진료비총액	보훈청구액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
건강보험100분의100 본인부담금총액	보훈 본인일부부담금
본인추가부담금(주5)	보훈심사결정액
진료 구분 (주1)	특정기호	생년월일	성별	공상구분	처방횟수	심 사 결 정 사 항
심사결정 약제상한차액총액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	요양급여비용총액2 진료비총액	보훈부담금
보훈본인부담환급금	보훈본인추가부담금
건강보험 100분의100 본인부담금총액	보훈 본인일부부담금
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액1	본인부담금	청구액	요양급여비용총액2, 진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액1	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항