〈별지 제3호서식〉

용역이행 실적증명서

신청인	업체명(상호)					대 표 자
	영업소재지					전 화 번 호
	사업자번호					FAX 번호
	증명서용도	용역 적격심사 신청용				제 출 처		0 0 부대
	사업의종류
용역이행 실적내용	용 역 명
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
	계 약 일 자	계약기간	규모	이 행			실 적	비 고
				비 율			실 적
증명서 발급기관 (회사)	위 사실을 증명함.
	년 월 일
	기관(회사)명 (인) (전화번호 : )
	주 소 (FAX번호 : )
	발 급 부 서:				담당자 :

※【주】

① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 함.

② 용역이행실적내용은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

③ 이행실적란은 기재후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.