[별지 제3호 서식]

원산지확인서 사전 확인 신청서
신청인	상 호			사업자 등록번호
	주 소			대표자
	전화번호			팩스번호
	E-mail			원산지확인서 발급번호
공급 받는자	기 업 명			사업자 등록번호
	주 소			대표자
	전화번호			팩스번호
	E-mail
「자유무역협정 활용지원사업 운영지침」 제14조제1항에 따라 원산지확인서 사전 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하
신청인 제출서류		1. 원산지확인서 1부 2. 원산지확인서에 기재된 내용을 입증할 수 있는 서류 및 정보