[별지 제3호 서식]

위반사항 확인서

위반자 인적사항(개인/법인)
법 인 명		법인등록번호
성 명		직 위
주민등록번호	-	연락처	사무실
			휴대폰
주 소

위반사실에 관한 사항
위 반 일 시	년 월 일	위 반 장 소
위 반 법 령
위 반 개 요
기타 기록사항

상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년     월     일

위반자 (성명)                   (서명)

해양환경감시원 (성명)                   (서명)

평택지방해양수산청장 귀하