■ 병적증명서 발급 규정 [별지 제3호서식]
위 임 장
피위임자	성명		생년월일
	위임자와의 관계		전화번호
	주소
위임자	성명		생년월일
	위임사유		전화번호
	주소
「병적증명서 발급 규정」제5조제2항에 의거 병적증명서 발급에 관한 일체의 권한을 피위임자에게 위임합니다.
년 월 일장
		위임자 성명		(서명 또는 인)
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]