［별지 제3호서식］

	유 아 대 동 신 청 서 년 월 일 수 신 : ○○해양경비안전서장 아래와 같이 유아대동을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
	입 감 자	죄 (형) 명
		입 감 년 월 일
		성 명 (성별 )
		생 년 월 일
	대 동 할 유 아	성 명 (성별 )
		입감자와의관계)
		생 년 월 일
	대동하여 야할이유
	신 청 자 □ 위 사항을 허가함 년 월 일 ○ ○ 해 양경비안전서장

190mm×268mm 신문용지 54g/㎡