(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성   명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨

기 호

⑧생년월일

⑩

명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액1

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

의료급여

비용총액2,

진료비총액

보훈청구액

⑲의료급여 100분의100본인부담금총액

보훈 본인일부부담금

㉑100분의100미만총액

㉒100분의100미만본인 일부부담금

㉓100분의100미만청구액

㉔100분의100미만보훈청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한의과

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한의과

「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다.

청구일자 :           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                      매

처      방       전                      매

다중바코드 출력부분

190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.