[별지 제3호서식]

제 호 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 서
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을 「산업재해보상보험법」 제43조제1항제3호 및 제77조에 따른 산업재해보상보험 요양 및 합병증 등 예방관리 담당 산재보험 의료기관으로 지정합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(210mm×297mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)