[별지 제3호서식]

(제1쪽)

인 계・인 수 서

인계․인수 관사 :

소 재 지	건물(㎡)	대지(㎡)	형태	소유자	비고

관사 시설물 및 물품을 이상 없이 인계․인수함.

20     .     .    .

인계자 직위(직급) :

성     명 :               (인)

인수자 직위(직급) :

성     명 :               (인)

지방경찰청장

귀하

경찰서장

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)

1. 관사의 시설 및 물품 현황

위치	시설 및 물품내용	수량	비 고
현관	출입문(열쇠, 도아록, 보조키, 차임벨 등)	1식	보조키 등 추가 부착 시설은 퇴거시 철거 못함
	신발장	1식
침실 (1, 2)	출입문(열쇠, 도어록 포함)	1식
	창문(방충망), 커튼	1식	잠금기능 등 상태 확인
거실	베란다 출입문, 창문(방충망), 커튼	1식	잠금기능 등 상태 확인
화장실	출입문(열쇠, 도어록 포함)	1식
	창문(방충망)	1식	잠금기능 등 상태 확인
	욕조, 변기, 세면기, 휴지걸이, 수건걸이	1식
	거울, 수도꼭지, 샤워기	1식
주방	출입문(열쇠, 도어록 등)	1식
	창문(방충망), 커튼	1식	잠금기능 등 상태 확인
	씽크대, 찬장, 렌지후드, 수도꼭지	1식
기타	보일러, 에어컨(부대설비 포함)	1식	기능 및 작동상태 확인
	전기분전반, 수도계량기	1식
	전등, 전기 및 전화 콘센트	1식
	도배, 장판(또는 모노륨)	1식
	바닥타일 상태	1식

※ 해당 관사의 물품 및 시설물 현황에 따라 추가 또는 조정할 수 있다.

2. 관사 공공요금 및 관리비 등 정산 결과