[별지 제3호]

일반용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영업소재지					전 화 번 호
	사업자번호					조달청등록번호
	증명서용도		일반용역 적격심사 신청용			제 출 처			조 달 청
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분			학술( ), 정보통신( ) 청소( ), 시설관리( ) 경비( ), 폐기물처리( ), 기타분야( ),
	용역개요
	계 약 내 용				이행실적내용						비고
	계약번호 (계약일자)	계약기간		계약금액 또는 계약면적	이행기간			이행실적(금액또는면적)
								비율		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :						담당자:
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ③이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.