■ 임금채권보장법 [별지 제3호서식] <개정 2015.6.30.>
일반체당금 지급청구서
[ 체당금(替當金)이란 기업이 도산하여 임금ㆍ휴업수당 및 퇴직금을 받지 못하고 퇴직한 근로자에게 국가가 사업주를 대신하여 지급하는 임금ㆍ휴업수당 및 퇴직금을 의미합니다.] ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
①접수번호	②접수일	처리기간 7일
③접수 지방고용노동관서 지방고용노동청(지청)
청구인	④성명	⑤ 주민등록번호
⑥주소 (전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
⑦체당금(*) 원	⑧체당금 구분(*) [ ]임금 [ ]휴업수당 [ ]퇴직금
입금 의뢰	⑨입금은행
⑩예금주
⑪계좌번호
대상 사업주	사업장명	⑫사업자등록번호
대표자 성명	소재지
산업재해보상보험 가입 여부(*) [ ]가입 [ ]미가입	확인통지서 대장번호(*)
「임금채권보장법 시행령」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1호에 따라 위와 같이 체당금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
처 리	선람		결 재	담당	차장	부장	본부장(지사장)
조회확인
입력확인
공지사항
이 민원의 처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화번호)로 전화조사를 할 수 있습니다.
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(뒤 쪽)
작 성 방 법
굵은 선 안의 별표(*)는 청구인이 작성하지 않습니다. ⑨~⑪란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌 중에서 체당금을 지급받기 희망하는 예금계좌에 대한 사항을 작성하시면 됩니다. ※ 체당금 지급청구서는 해당 사업주에 대하여 파산선고등이 있거나 도산등사실인정이 있는 날부터 2년 이내에 확인신청서와 함께 지방고용노동청(지청)에 제출해야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				경유기관					처리기관
									근로복지공단(지역본부ㆍ지사)
	청구서 작성				▶	지방고용노동관서				▶	근로복지공단
											▼
	은행 (예금계좌)	◀				입금 처리					결 재 (본부장ㆍ지사장)
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