■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2010.12.31>
일자리 제공형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
근로자		전체근로자(A)					취약계층 근로자(B)					취약계층 근로자 비율(B/A)
		명					명					%
영업활동을 통한 수입(매출액)		총사업비				총노무비(A)				총수입(B)				총수입(B)/ 총노무비(A)
		원				원				원				%
취약계층 근로자		일련번호		이름		주민등록번호				구분(「사회적기업 육성법 시행령」 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		※ 적을		칸이 부족한		경우 별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자									(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원 귀하
첨부서류		1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류													수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)