<별지 제3호 서식>

자기평가서 (제5조제1항의각호 관련)

1. 심사대상용역			2. 심사대상입찰자
입찰일시			회 사 명	(전화)
용 역 명			대 표 자
			공종구분
용역기간	-		3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
			소 속
입찰금액			직 위
예정가격			성 명
제출기한			전화번호	(FAX)

4. 종합평가

(단위 :  점)

구 분			배점한도	자기평점	심사평점
조사이행능력	연구조사실적	조사실적
	연구조사능력	조사인력수
	연구조사평가	발굴보고서
	연구조사기반	시설확보
경영상태	신용평가등급
입찰가격
신인도	용역전문성
	업무정지(경고)처분
	안전관리
	공동수급체 구성
	여성고용률
	장애인고용률
결격사유	이행위험
	부정당업자제재
합 계			100
결격사유
총평정점			100