[별지 제3호서식]

자     인     서

○ 주        소 :

○ 성        명 :

○ 주민등록번호 :

상기  본인은  수렵면허  및 수렵동물포획허가를 받지 않고 동물포획을 목적으로      년    월    일    시   분경     군(시)    면(읍)     리(동)에서 총기와 실탄을 소지하고 배회다가 적발된 사실이 있음을 자인합니다.

총기의 종류 및 총번 :

총기소지허가증 번호 : 제      호

허      가      청 :         경찰서장

유   효   기   간 :         ～

총기 소지 수허가자  :

년        월       일

성 명 :              (서명 또는 인)

귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]