[별지 제3호 서식]                                                             [앞쪽]

제     호

장외영향평가서 작성 전문기관 지정서

신청인

① 기관명(법인명)

② 사업자번호

③ 성명(대표자)

④ 생년월일

⑤ 소재지

(전화)

「화학물질관리법」제23조제4항 및 동법 시행규칙 제20조제1항에 따라 장외영향평가서 작성 전문기관으로 지정합니다.

년       월       일

환경부장관	직인

[별지 제3호 서식]                                                              [뒷쪽]

지정 변경사항
변경일자	변 경 내 용	확 인 자