[별지 제3호서식]

접 수 증
①접수번호				②접수일자
요구인 인적사항
③소 속	④직위(직급)		⑤성 명		⑥요 구 내 용		비 고
위와 같이 을(를) 접수하였음을 확인합니다. 20 . . . 국민권익위원회 보호보상과 접수담당 : (인)

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접 수 증
①접수번호				②접수일자
요구인 인적사항
③소 속	④직위(직급)		⑤성 명		⑥요 구 내 용		비 고
위와 같이 을(를) 접수하였음을 확인합니다. 20 . . . 국민권익위원회 보호보상과 접수담당 : (인)