■위험물규제업무 처리규정[별지 제3호서식] (앞쪽)
제조소등 관리대장 (이동탱크저장소 및 이송취급소 제외)
설치허가번호					제조소등의 구 분		일반취급소					대상명			○○의료원
설치자	주 소											전화
	성 명 (법인명․대표자명)									생 년 월 일 (법인등록번호)
설 치 장 소				서울시 종로구 안국동 99번지 ○○의료원 1층
설치장소의 지역별				방 화 지 구 별				용 도 지 역 별
								상업지역
위험물의 유별․품명(지정수량) 및 최대수량				제4류제2석유류 / 1,000리터 / 10,000리터									지정수량 배 수				10배
위치․구조 및 설비에 관한 기준				시행규칙 별표 00 제0호 내지 제0호
위치․구조 및 설비의 개요				․1층에 설치된 보일러설비규격(0000)로서 400리터의 취급탱크 1기 부착 ․탱크저장소의 경우에는 탱크의 형상, 내용적, 규격 등을 기재 ․옥내저장소 또는 옥외저장소의 경우에는 바닥면적을 기재
위험물 저장․취급방법의 개요				병원 건축물(10층)의 난방용으로 경유를 1일 최대 10,000리터 사용하며 별도로 허가된 2기의 지하탱크저장소로부터 연료공급 받음
최초 착공일									설치허가에 따른 완공검사 합격일
안전관리자				성명				자격종류․번호			위험물관리산업기사(번호) 또는 위험물안전관리자수첩(번호)
기타 참고사항				특례적용 여부, 예방규정 인가대상 여부, 자체소방대 설치대상 여부 등의 특기사항을 기재
210mg×297mm[백상지80g/m2]

(뒤쪽)
지위승계 이력
	승계일/신고일			성명(법인명․대표자명)					생 년 월 일 (법인등록번호)				주 소(전화)
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안전관리자 선․해임 이력
		선임일/신고일			해임․퇴직일/신고일			성명		자격종류․번호					생년월일
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변경사항 이력
연월일						변경구분					변경내용			비고
2004.12.12						설비변경허가					포소화설비의 펌프 교체			변경허가번호 기재 완공검사합격일 기재
2004.12.20						수량변경신고					9,000리터에서 10,000리터로 증가			설비변경 없음
2004.12.25						기재사항변경					대표자가 김00에서 이00으로 변경			소방검사시 지도
위법사항 이력
행정처분							과태료부과							형사처벌
연월일			위반법조			결 과	연월일				위반법조	결 과		입건연월일 (송치연월일)		위반법조
												2004.12.25납부