[별지 제3호 서식]

지방투자촉진보조금 정산 신청서

기업명		대표자
투자유형	□ 수도권기업 지방이전 □ 신설 □ 증설 기업		□ 국내복귀기업 □ 개성공업지구 현지기업
보조금 신청일		착공신고일
		투자완료일
보조금 수령일자		보조금 유형		□ 입지 □ 설비투자
기존사업장	□ 폐쇄(청산) □ 매각(양도) □ 유지 □ 계획에 따른 축소
보조금 결정금액	천원	입지보조금		천원
		설비투자보조금		천원
보조금 수령금액	천원	입지보조금		천원
		설비투자보조금		천원

구분	보조금 지원 결정시	투자 완료시
토지매입금액	천원	천원
설비투자금액	천원	천원
투자사업장 고용인원	명	명
신규 고용인원	명	명

사업이행여부 자체평가	□ 적정 □ 일부 부적정 □ 부적정
	사유

｢지방자치단체의 지방투자기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준｣ 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 지방투자촉진보조금 정산을 신청합니다.

년     월     일

[신청인]                        (직인)

지방자치단체의 장 귀하