■ 사회복무요원 복무부적합자 소집해제 처리규정 [별지 제3호서식] <개정 2013.12. 4, 2014. 3.18>
징병검사의사(임상심리사) 자문의뢰(결과)서
의무자	성명				생년월일(병적번호)
	주소
자문 의뢰
질병과목
자문의뢰 내 용
참고자료
자문 결과
질병 및 심신장애 정도
년 월 일 ○○지방병무청(병무지청) 과 징병검사의사 성명 (서명 또는 인) ○○지방병무청(병무지청)장 귀하
작성요령 및 안내사항
자문 의뢰에는 사회복무요원 복무부적합자 소집해제 신청자의 질병(심신장애)명 및 질병(심신장애) 상태를 기재하며, 자문 결과에는 질병(심신장애) 정도 및 사회복무요원 복무(정상적인 직무수행)에 미치는 영향 등에 대한 의견을 기재합니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)