[별지 제3호 서식]

(앞쪽)

축산물 시험·검사기관 검사의뢰신청서
신 청 인	성 명		업 소 명
	업 소 소 재 지
	전화번호		모사전화번호
검 사 의 뢰 내 용
제 품 명
축산물의유형
신 고 수 량
신 고 중 량	(㎏)
신 고 금 액	(US$)
생산국 및 가공회사명
검사의뢰하고자하는 타 축산물 시험·검사기관명
수입 축산물 신고 및 검사요령 제14조제1항 규정에 따라 위와 같이 타 축산물 시험·검사기관에 검사의뢰를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방식품의약품안전청장 귀하

210㎜×297㎜                                  (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
	신 청 서		→		접 수
					↓
					타기관검사의뢰
					↓
					검 사	(검사기관)
					↓
					검사결과접수
					↓
	검사성적서 통보				결 재	(검사기관의장)