[별지 제3호 서식]			(앞면)
출동 및 처치기록지
응급의 정도 긴급( ) 응급( ) 비응급( ) revised trauma score (pediatric trauma score) :
환자성명			주민등록번호
주소	(전화 : )
보호자성명			환자와의 관계
주소	(전화 : )
환자발생장소
환자발생시간			현장도착시간
환자발생구분	사고 재해 급성질환 만성질환의 급속악화 기타( )
환자발생의 구체적사유
현장및이송간 주요응급처치
(지도)의사 지시내용
출동및처치 응급의료 종사자	소견
	소속기관명
	자격·면허 종류	□의사 □간호사, □(1급, 2급)응급구조사 □기타( )		성명		(서명 또는 인)
년 월 일
환자인수병원 응급의료종사자 직종 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm (일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

출동

상황

출동요청시간

출동시간

현장도착시간

일   시   분

일   시   분

일   시   분

출동요청자/기관

요청자 전화번호

요청내용

출동거리(km)

이송병원선정사유

환자의 뜻, 최근거리기관, 정보센터의 지시,

기타(            )

주증상 및 병력

주증상

현병력

과거병력

역학적 관찰

○생체징후(Vital Sign)

○동공크기 및 동광반사(Pupil Size & Light Reflex)

시간

:

:

:

구분

우측

좌측

혈압

/

/

/

동공크기

□정상 □축동

□산동

□정상 □축동

□산동

맥박

호흡

동광반사

□반응

□무반응

□반응

□무반응

산소포화도

○의식상태

□ Alert A(명료)	□ Verbal V(언어반응)	□ Pain P(통증반응)	□ Unresponse U(무반응)

기타사항