【별지 제3호 서식】

출 석 통 지 서

인적사항	성명		소 속
			직 명
	주소
출석이유
출석일시
출석장소
기 타
청원경찰복무규정 제22조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 출석할 것을 통지합니다. 20 . . . 평택지방해양항만청 청원경찰징계위원회 위원장 □