[별지 제3호 서식]
출장검토 신청서					처리기간
					7일
신청정보	대표자 성명		상 호 (법인명)
	주 소	(우편번호: - )
	출장지 주소	※ 출장지 약도 첨부 요망
	전 화 번 호	대표전화:( ) - /휴대전화:( ) - /FAX:( )
	게 임 명		장 르
신 청 사 유	출장검토가 필요한 이유에 대해서 기재해 주십시오. 예) 기기특성 상 이동이 불가하다 등
게임물 규격		가로⨯세로⨯높이(단위: cm) :
게임물관리위원회 등급분류규정 제21조에 의하여 위와 같이 출장검토를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 게임물관리위원회 위원장 귀하
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))