[별지 제3호서식]

기 관 명
	우 ◦◦◦-◦◦◦ 소재지 전화◦◦)◦◦◦-◦◦◦◦ / 전송◦◦◦-◦◦◦◦ 담당부서 부서장 : 담 당 자 :
토양오염검사 면제의견서
문서번호 : 시행일 : 받 음 :
검토의뢰자		상호(명칭)		업 종
		대 표 자		전화번호
		주 소		생년월일 (사업자등록번호)
대상시설		시설의 종류		총 저장용량
		시 설 수		저 장 물 질
검토내용 및 결과		검 토 일 시		검 토 방 법
		면 제 항 목 (세부검토의견서 붙임)		기 타 의 견
토양환경보전법 제13조 제2항의 규정에 의하여 토양오염 관리대상시설의 토양오염검사 면제의견서를 다음과 같이 통보합니다. ○○○ 기관장(인)