[별지 제3호서식]

토양오염실태조사결과 기준초과지역 현황

조사기관 :

연번	조사지역 종 류	조사지역명	조사지역 위치(지번)(법정동주소)				토 지 소유자 (대표자)	토 지 지 목	지역 구분 (1/2/3지역)	면 적 (㎡)	조사 일자	기준초과 내역				조 치 내 용
												시료 번호	시료 깊이 (m)	조사 항목	오염도 (㎎/㎏)	조치일자	조치대상	조치방법등
			시도	시군구	읍면동	번지

<기  재  요  령>

① 서식은  EXCEL로 작성하여 제출

② 조사지역 종류 : 조사지역 선정시 오염원지역별 종류명을 기재

③ 조사지역명 : 조사지역의 시설명 또는 대표 지명 기재

④ 조사지역 위치(지번) : 토양조사 시료채취지역의 위치를 지번까지 기재(법정동 주소 표기)

⑤ 토지소유자 : 토지대장에 있는 토지소유자 또는 사업장 대표자(토지소유자와 사업장 대표자가 다를 경우)

⑥ 토지지목 : 측량·수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령 제58조에 따른 지목의 종류

⑦ 지역구분 : 토양환경보전법 시행규칙 제1조의5에 따른 지목별 토양오염기준 지역구분(1,2,3지역)

⑧ 조사일자  : 시료채취 일자

⑨ 기준초과 내역 : 토양오염실태조사결과 토양오염우려기준 초과항목 및 오염도(시료번호 및 시료깊이 포함)

⑩ 조치내용 :  오염원인자에게 조치지시 또는 자체 토양정밀조사계획 내용 등을 기재

가. 조치일자 : 토양정밀조사명령 등 지시일자

나. 조치대상 : 오염원인자(법인인 경우 법인명칭 기재)

다. 조치방법 : 토양정밀조사명령 등 처분 또는 조치내역 기재