[별지 제3호서식]

발급번호 2006- 호 토 양 정 화 검 증 서
신청인	① 상 호(명 칭)				② 성명(대표자)
	③ 주 소 (사업장소재지)		(전화번호 : )
정화업자	④ 상 호(명 칭)				⑤ 성명(대표자)
	⑥ 사무실 소재지		(전화번호 : )
⑦ 정 화 계 획 내 용
정화대상지역		(□ 1지역 □ 2지역 □ 3지역)
정 화 장 소
정 화 공 법
오염물질농도
정 화 목 표
정 화 기 간		200 . . . ～ 200 . . .
정 화 방 법		□ 부지내 정화( In-situ, Ex-situ ) □ 반출정화
정 화 범 위		면적 : ㎡, 부피 : ㎥
⑧ 검 증 내 용
검 증 기 간		200 . . . ～ 200 . . .
검 증 결 과		정화물질
		정화목표
토양정화 검증방법에 관한 고시(환경부고시 제2016-129호) 제12조제3항의 규정에 의하여 토양정화공사가 적합하게 완료되었음을 증명합니다. 20 년 월 일 토양정화검증기관 대표 (인)