〔별지 제3호 서식〕

퇴 거 신 고 서

소 속		직 급		성 명
생년월일			연락처 (휴대폰)
숙 소 명	숙소		동호수	동 호
입주일자	년 월 일		퇴거일자	년 월 일
퇴거사유

『대산지방해양항만청 직원숙소운영규정』제19조에 따라 직원숙소 퇴거를 신고합니다.

20    년     월     일

퇴거신고자 :          (인)

대산지방해양항만청

직원숙소운영위원회 위원장 귀하