[별지 제3호서식]

포상금 심의서

1. 포상금 지급대상자

성 명		생년월일	. .
주 소

2. 포상금 심의서

지급·심의의뢰자		지급의뢰일자
제보요지
처분내용
심의항목별 점수	① 사회적 관심도		3		2	1	0
	② 문제해결 기여도		3		2	1	0
	③ 정책 기여도		3		2	1	0
	④ 피제보자 및 관련자의 형사처분 결과		3		2	1	0
	⑤ 피제보자 및 관련자의 행정처분 결과		3		2	1	0
	합 계
가 점	심의위원별 최대 3점		3		2	1	0

위와 같이 심의함

년      월      일

포상금심의위원회 위원                (인)