[별지 제3호서식]

표준지 삭제사유별 내역

시・군・구명 :

지역명	계	삭 제 사 유								비고
		① 행정 구역 개편	② 용도 지역 변경	③ 개발 사업 시행	④ 지적 사항 변경	⑤ 형질 변경	⑥ 토지 이용 상황 변경	⑦ 분포 밀도 조정	⑧ 기타
계
○○읍 ○○면 ○○동

210㎜×297㎜                                                               (신문용지 54g/㎥)

※ 작성요령

1. “지역명”란은 읍․면․동명을 기재한다.

2. “기타”란에는 숫자만 표기하고 구체적인 삭제사유는 별지로 첨부한다.