[별지 제3호서식]

품질시험성과 총괄표
공사명: (공사기간: 19 년 월 일～19 년 월 일, 공정 %)
공 종	시 험 종 류 (재료)	시 험 회 수					비 고
		계 획	실 시	합 격	불합격	재시험

작성일시 :   20    년    월    일

작성자 :  소속(시공회사)             직위:            성명:            (서명 또는 인)

소속(감 리 자)             직위:            성명:            (서명 또는 인)