〔별지 제3호서식〕

(앞쪽)

제 호 항로표지용품 지정서
① 신 청 인	성 명		사업자번호
	주 소
② 업 체 명			전화번호
③ 주 소
④ 품 명
⑤ 규 격
⑥ 지정구분	□ 개발선청품 □ 신규개발품
⑦ 유효기간	년 월 일 ～ 년 월 일
항로표지장비및용품의개발절차규정제12조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 지정합니다 년 월 일 해양수산부장관 (인)